Ordin MSP nr. 482/2007 | Norme metodologice de aplicare TXVI L95/2006 □ Anexa 1 - Acordul pacientului informat

ANEXA Nr.1

(Anexa nr. 1 la normele metodologice)

Formular de exprimarea acordului pacientului informat SC TIMOSTABILIZARE SRL

ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

1.Datele pacientului	Numele și prenumele:
	Domiciliul/reședința:
2.Reprezentantul legal al pacientului*	Numele și prenumele:
	Domiciliul/reședința:
	Calitatea:
3.Actul medical (descriere)	Consultația medicală ce implică anamneza, examenul obiectiv, examenul psihic, aplicarea unor teste psihometrice, indicații de investigații suplimentare, consultarea actelor medicale/ medico-legale ale pacientuluI, interpretarea rezultatelor investigațiilor, formularea unui diagnostic sau, în cazul proceselor diagnostice - a unui sindrom, formularea unei recomandări medicale ce implică recomandări de tratament medicamentos, psihoterapeuti; evaluarea eficienței tratamentului medicamentos și ajustarea dozelor.
4.Au fost furnizate pacientului următoarele informații în legătură cu actul medical:		Da	Nu
Date despre starea de sănătate		x
Diagnostic		x
Prognostic		x
Natura și scopul actului medical propus		x
Intervențiile și strategia terapeutică propuse		x
Beneficiile și consecințele actului medical,insistându-se asupra următoarelor:		x
Riscurile potențiale ale actului medical, insistându-se asupra următoarelor:		x
Alternative viabile de tratament și riscurile acestora, insistându-se asuprau rmătoarelor:		x
Riscurile neefectuării tratamentului		x
Riscurile nerespectării recomandărilor medicale		x

Pagina|6

*Se utilizează în cazul minorilor și majorilor fără discernământ (pentru art. 8 alin. (3)-(5) din normele metodologice).

Ordin MSP nr.482/2007 | Norme metodologice de aplicare TXVI L95/2006 □ Anexa2-Acordul pacientului informat

5.Consimțământ pentru recoltare	Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea și folosirea produselor biologice.	Da	Nu
6.Alte informații care au fost furnizate pacientului		x
Informații despre serviciile medicale disponibile		x
Informații despre identitatea și statutul profesional al personalului care îl va trata*		x
Informații despre regulile/ practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le respecte		x
Pacientul a fost în cunoștințat că are dreptul la o a doua opinie medicală		x
7.Pacientul dorește să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate		x

*Identificat în tabelul cu personalul medical care acordă îngrijiri de sănătate pacientului.

I) Subsemnatul,________________declar că am înțeles toate informațiile furnizate de către

dr. MUNTEAN TIMOFEI, și enumerate mai sus, că am prezentat medicului/ asistentului medical doar informații adevărate și îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical.

Data:

Ora:

Semnătura pacientului/ reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului medical

II) Subsemnatul pacient/ reprezentant legal, PAICU DORINA-ROXANA, declar că am înțeles toate informațiile furnizate de către, (numele și prenumele medicului/asistentului medical care a informat pacientul) și enumerate mai sus, că mi s-au explicat consecințele refuzului actului medical și îmi exprim refuzul pentru efectuarea actului medical.

Data:

Ora:

Semnătura pacientului/ reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului medical

Tabel cu personalul medical care îngrijește pacientul
Nr. crt.	Numele și prenumele	Statutul profesional
1	DR. MUNTEAN TIMOFEI	MEDIC SPECIALIST PSIHIATRU
2	SIMONANA-MARIA	ASISTENT MEDICAL GENERALIST
3
4
5